Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:
Alamat:
Dengan ini mengajukan pendaftaran sebagai calon penghuni Asrama Putri Junjung Buyah Kutai Kartanegara Yogyakarta.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta, ....................
________________________
Nama terang